Рекомендации по ведению пациентов с тяжёлым сепсисом и септическим шоком | КМАХ

Рекомендации по ведению пациентов с тяжёлым сепсисом и септическим шоком

Клиническая Микробиология и Антимикробная Химиотерапия. 2005; 7(3):208-234

Тип
Журнальная статья

Аннотация

Печатается с разрешения Общества по реанимации и интенсивной терапии, Европейского общества по интенсивной терапии и Международного форума по сепсису.

Цель.

В 2003 г. эксперты в области реанимации, интенсивной терапии и инфекционных болезней, представляющие 11 международных организаций, разработали рекомендации по ведению пациентов с тяжёлым сепсисом и септическим шоком для использования их в клинической практике. Эти рекомендации были разработаны под эгидой международного движения «За выживание больных с сепсисом», целью которого является повышение уровня знаний врачей в этой области и улучшение исходов при тяжёлом сепсисе.

Дизайн.

В процессе создания рекомендаций были использованы модифицированный метод Делфи, материалы согласительной конференции, нескольких заседаний рабочих подгрупп и ведущих экспертов, телеконференции и результаты обсуждения рекомендаций в Интернете по подгруппам и Комитетом по разработке рекомендаций движения «За выживание больных с сепсисом» (далее — Комитет).

Методы.

Для определения категории доказательности каждой рекомендации использовался модифицированный метод Делфи. Проведён систематический обзор данных литературы, которые были разделены на 5 уровней доказательности с целью распределения всех рекомендаций по 5 категориям (от А до Е), где категория А обозначает высшую степень доказательности. Педиатрические аспекты представлены с целью показать различия в ведении взрослых и детей с сепсисом.

Результаты.

Ключевые рекомендации, перечисленные по категориям (не по иерархическому принципу), включают в себя следующие аспекты: ранняя целенаправленная интенсивная терапия у пациентов с сепсисом в первые 6 ч после установления диагноза; адекватные диагностические методы исследования с целью выявления возбудителя инфекции до начала антибиотикотерапии; раннее назначение антибиотиков широкого спектра действия; оценка эффективности проводимой антибиотикотерапии на основании микробиологических и клинических данных с целью достижения её этиотропности; проведение антибиотикотерапии длительностью 7–10 дней, определяемой клиническим ответом; контроль за источником инфекции с акцентом на использование методов с оптимальным соотношением риск/преимущества; эквивалентность использования кристаллоидов и коллоидов для инфузионной терапии; проба с объёмной нагрузкой с целью восстановления адекватного уровня среднего артериального давления; использование вазопрессоров норадреналина и допамина в качестве выбора; осторожное использование вазопрессина до получения результатов проводимых исследований; отказ от использования низких доз допамина с целью улучшения почечного кровотока; использование в некоторых клинических ситуациях инотропной поддержки добутамином; отказаться от стремления повышать доставку кислорода выше нормального уровня; применение «стресс-доз» глюкокортикоидов при септическом шоке; использование рекомбинантного активированного протеина С у пациентов с тяжёлым сепсисом и высоким риском развития летального исхода; поддержание гемоглобина на уровне 7–9 г/дл после устранения тканевой гипоперфузии и при отсутствии у пациента ишемической болезни сердца или острой кровопотери; адекватное использование свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы; применение стратегии использования малых дыхательных объёмов и ограничения давления плато при синдроме острого повреждения лёгких/респираторном дистресс-синдроме взрослых; использование минимальных величин положительного давления в конце выдоха при СОПЛ/РДСВ; ведение пациента в полулежачем положении при отсутствии противопоказаний; использование протокола отлучения от ИВЛ и протоколов седативной терапии/обезболивания, предполагающих периодическое болюсное введение седативных препаратов или их постоянную инфузию с ежедневным прерыванием/уменьшением седативной терапии; по возможности избегать применения миорелаксантов; поддержание гликемии на уровне <150 мг/дл после начальной стабилизации состояния пациента; учитывать эквивалентность таких методов, как непрерывная веновенозная гемофильтрация и периодический гемодиализ; не использовать гидрокарбонат натрия при pH >7,15; профилактика тромбоза глубоких вен и образования стрессовых язв; решение вопроса об ограничении интенсивной терапии в соответствующих ситуациях. К педиатрическим аспектам относятся: необходимость проведения интубации трахеи в связи с низкой функциональной остаточной ёмкостью лёгких у детей; более трудное обеспечение сосудистого доступа; проведение инфузионной терапии из расчёта на массу тела в дозе 40–60 мл/кг или (при необходимости) в более высоких дозах; низкий сердечный выброс и высокое общее периферическое сопротивление сосудов — наиболее распространённый гемодинамический профиль; более интенсивное использование в качестве целевых показателей данных физикального обследования; проблема использования высоких доз глюкокортикоидов при септическом шоке; более высокий риск развития гипогликемии при проведении агрессивного контроля уровня глюкозы в крови с помощью инсулина.

Заключение.

Разработанные рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины, касаются многих аспектов ведения пациентов с тяжёлым сепсисом и септическим шоком. Соблюдение данных рекомендаций должно привести к улучшению исходов у данных пациентов. Влияние внедрения этих рекомендаций будет изучаться, и они будут пересматриваться ежегодно или более часто по мере появления новой важной информации.

Просмотров
0 Аннотация
0 PDF
0 Цитирования
Поделились