Механизмы резистентности к аминогликозидам у нозокомиальных грамотрицательных бактерий в России: результаты многоцентрового исследования

Клиническая Микробиология и Антимикробная Химиотерапия. 2001; 3(2):111-125

​ Решедько Г.К.
аминогликозиды нозокомиальные инфекции эпидемиология антибиотикорезистентность
Раздел
Антибиотикорезистентность
Тип
Журнальная статья
Публикация
Клиническая Микробиология и Антимикробная Химиотерапия. 2001; 3(2):111-125

Аннотация

Исследовались механизмы резистентности к аминогликозидам у грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в 4 российских стационарах. Основным механизмом устойчивости являлась продукция аминогликозидомодифицирующих ферментов. Выявлены отличия в фенотипах резистентности к аминогликозидам. В Смоленской областной клинической больнице основными фенотипами устойчивости были гентамицин-тобрамицин [54,4% – фермент ANT(2”)] и гентамицин-тобрамицин-нетилмицин [36,1% – фермент AAC(3)-V или комбинация ANT(2”)+AAC(3)-Ia]. В Краснодарской краевой клинической больнице преобладали те же фенотипы устойчивости к аминогликозидам. В Центральной клинической больнице при Управлении делами Президента РФ (Москва) наряду с фенотипами резистентности гентамицин-тобрамицин (29,2%) и гентамицин-тобрамицин-нетилмицин (36,6%) выявлена перекрестная резистентность к аминогликозидам II и III поколений: фенотип устойчивости гентамицин-амикацин-исепамицин [комбинация ферментов APH(3’)-VI+AAC(3)-I] – у 4,9% штаммов, фенотип гентамицин-тобрамицин-амикацин-исепамицин [комбинация ферментов APH(3’)-VI+ANT(2”)] – у 9,8%, фенотип гентамицин-тобрамицин-нетилмицин-амикацин [комбинация ферментов AAC(6’)-I+ANT(2”)] – у 4,9%. В Главном военном клиническом госпитале (ГВКГ) им. Н.Н. Бурденко (Москва) выявлены следующие фенотипы резистентности: гентамицин-тобрамицин [продукция ANT(2”)] – 20,4%, гентамицин-тобрамицин-нетилмицин [AAC(3)-V или комбинация ANT(2”)+AAC(6’)-I] – 24,1%, гентамицин-тобрамицин-нетилмицин-амикацин-исепамицин [комбинация APH(3’)-VI+AAC(3)-V или APH(3’)-VI+ANT(2”)+AAC(6’)-I] – 12,9%, гентамицин-тобрамцин-амикацин-исепамицин [комбинация APH(3’)-VI+ANT(2”)] – 25,9%, амкацин-исепамицин [фермент APH(3’)-VI] – 11,1%.

Введение

Наблюдаемый в последние годы рост частоты нозокомиальных инфекций [1] выдвигает повышенные требования к антибактериальной терапии. Основным фактором, ограничивающим эффективность антибиотиков, является формирование и распространение устойчивой микрофлоры. Несмотря на повышение роли грамположительных микроорганизмов в этиологии нозокомиальных инфекций, аэробные грамотрицательные патогены по-прежнему являются доминирующими в стационарах лечебно-профилактических учреждений России [2, 3].

Самым распространенным подходом к терапии грамотрицательных инфекций является назначение комбинации b-лактамных антибиотиков и аминогликозидов, прежде всего II и III поколений (гентамицина, тобрамицина, нетилмицина, амикацина и исепамицина) [4]. Однако с каждым годом возрастает число случаев неудач терапии нозокомиальных инфекций, вызванных штаммами, устойчивыми к действию этих антибиотиков [5–9].

Наиболее эффективный путь преодоления резистентности микроорганизмов – создание новых препаратов [10]. Однако реализация такого подхода требует определенного времени и значительных материальных затрат. Более реальный путь борьбы с резистентностью – формирование разумной политики применения антибиотиков, основанной на данных об общих и локальных тенденциях распространения детерминант антибиотикорезистентности [11, 12, 13].

Для антибиотиков в целом и аминогликозидов в частности характерна выраженная зависимость распространения детерминант резистентности от локальных особенностей использования препаратов [14, 15]. Рутинная оценка чувствительности к антибиотикам, проводимая в бактериологических лабораториях, не позволяет надежно прогнозировать тенденции распространения устойчивости к аминогликозидам и соответственно осуществлять перспективное планирование выбора антибиотиков [16, 17]. Поэтому большое значение имеет изучение механизмов резистентности к аминогликозидам у клинических изолятов [18, 19].

Основным механизмом устойчивости микроорганизмов к аминогликозидам является модификация молекулы антибиотика бактериальными аминогликозидомодифицирующими ферментами (АГМФ). Фосфорилированные, ацетилированные или аденилированные аминогликозиды не способны эффективно связываться с бактериальными рибосомами и нарушать синтез белка, а следовательно, и жизнедеятельность микробной клетки [20, 21, 22].

Механизмы устойчивости изучаются во многих странах [23, 24, 25]. Институт Schering-Plough (США) организовал исследование резистентности к аминогликозидам в 13 странах и представил их в суммарном обзоре. Результаты исследований показали, что штаммы, продуцирующие АГМФ, широко распространены в клиниках многих стран мира.

Так, например, в Греции преобладают ферменты, модифицирующие нетилмицин и амикацин, в Германии – гентамицин и тобрамицин, а в странах Латинской Америки ферменты, модифицирующие гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин и исепамицин, встречаются с одинаковой частотой [26]. В России имеются только отдельные сообщения о механизмах резистентности к аминогликозидам у клинических изолятов [27].

Материал и методы исследования

В исследование были включены пациенты с нозокомиальными инфекциями, находившиеся на лечении в многопрофильных стационарах – Смоленской областной клинической больнице (СОКБ), Главном военном клиническом госпитале (ГВКГ) им. Н.Н. Бурденко (Москва), Центральной клинической больнице (ЦКБ) при Управлении делами Президента РФ (Москва) и Краснодарской краевой клинической больнице (КККБ). Пациенты лечились в отделениях с интенсивным использованием антибактериальных препаратов: взрослом и детском реанимационных отделениях, отделениях хирургической инфекции и торакальной хирургии, ожоговом и урологическом отделениях.

Отделяемое из ран доставляли в лабораторию в транспортных системах Culturette II и Mini-Tip Culturette (BBL, США), кровь – во флаконах Hemoline (bioMerieux, Франция), мокроту и мочу – в стерильных контейнерах (Sarstedt, Германия). Посев клинического материала проводили на селективные среды МакКонки и Эндо (BBL, США).

Идентификацию микроорганизмов проводили с использованием систем API20E и API20NE (bioMerieux, Франция), определение чувствительности микроорганизмов – согласно рекомендациям Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам США (NCCLS) диско-диффузионным методом на агаре Мюллера–Хинтона с помощью дисков с антибиотиками (BBL, США), а также полосок Е-тест (AB Biodisk, Швеция) на агаре PDM ASM II (AB Biodisk, Швеция) [28, 29].

Полученные результаты интерпретировали в соответствии с критериями NCCLS [28, 29]. Контроль качества определения чувствительности проводили с использованием контрольных штаммов из Американской коллекции типовых культур (АТСС) Escherichia coli ATCC 25922 и Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853. Для дальнейшего исследования отбирали штаммы, резистентные к одному или более аминогликозидному антибиотику: канамицину, гентамицину и амикацину.

Для определения типов АГМФ использовали фенотипический метод, основанный на соответствии профиля резистентности исследуемого микроорганизма субстратной специфичности вырабатываемого фермента. Для этого использовали диски с 12 аминогликозидами: фортимицином (Fm, 100 мкг/диск), 6’-этилнетилмицином (6Nt, 100 мкг), 2’-этилнетилмицином (2Nt, 100 мкг), 5-ОH-эписизомицином (5Ss, 10 мкг), апрамицином (Am, 100 мкг), исепамицином (Im, 30 мкг), амикацином (30 мкг), гентамицином (10 мкг), тобрамицином (10 мкг), неомицином (30 мкг), нетилмицином (Nt, 30 мкг) и канамицином (30 мкг).

Диски с фортимицином, 6’-этилнетилмицином, 2’-этилнетилмицином, 5-ОH-эписизомицином, апрамицином были предоставлены профессором G. Miller (Schering Corp., Bloomfield, N.J., США). Диски с исепамицином, амикацином, гентамицином, тобрамицин, неомицином, нетилмицином и канамицином были коммерческого изготовления (BBL, США).

Дополнительно для изучения типов продуцируемых штаммами аминогликозидфосфотрансфераз с помощью метода разведения в агаре определяли минимальную подавляющую концентрацию (МПК) ливидомицина (Lm) и бутирозина (Bt) для тестируемых возбудителей. Типы АГМФ определяли по методике G. Miller (США) [30].

Принцип определения изложен в табл. 1.

Таблица 1. Определение типов аминогликозидомодифицирующих ферментов на основании субстратной специфичности *

Аминогликозид NT(2”) AAC(6’)-I AAC(3)-I AAC(3)-Ia AAC(3)-V APH(3’)-I APH(3’)-II APH(3’)-VI
Гентамицин + + + + + - - -
Тобрамицин + + - - + - - -
Амикацин - + - - - - - +
Нетилмицин - + - + + - - -
Изепамицин - + - - - - - +
2’-Этилнетилмицин - + - + + - - -
6’-Этилнетилмицин - - - + + - - -
Фортимицин - - + - - - - -
Апрамицин - - - - - - - -
5-ОН-Эписизомицин - + - - - - - -
Kанамицин + - - - - + + +
Неомицин - - - - - + + +
Ливидомицин - - - - - + - -
Бутирозин - - - - - - + -

Плюс (+) - является субстратом для фермента, минус (-) - не является субстратом, плюс-минус (+) - признак не постоянен.

Несколько не применяемых в практике аминогликозидов (2’-этилнетилмицин и 6’-этилнетилмицин) были включены для того чтобы точно определить различные механизмы резистентности, обусловленной продукцией ферментов AAC(2’), AAC(6’), AAC(3)-V и ANT(2”), поскольку эти антибиотики имеют 2’- и 6’-аминогруппы соответственно инвертированно по сравнению с нетилмицином (табл. 2).

Таблица 2. Отличия некоторых ацетилтранфераз и ANT(2”) на основании субстратной специфичности

Фермент Нетилмицин 2’-Этилнетилмицин 6’-Этилнетилмицин
AAC(3)-V + + +
AAC(2’) + - +
AAC(6’)-I + + -
ANT(2”) - - -

5-Эписизомицин был включен для отличия между ANT(2”) и AAC(3)-III – ферментов, которые оба инактивируют гентамицин, тобрамицин и канамицин. В результате инверсии гидроксильной группы в положении 5 второго кольца 5-эписизомицин является плохим субстратом для ANT(2”)-I, но инактивируется ацетилтрансферазой AAC(3)-III (табл. 3). К тому же 5-эписизомицин является плохим субстратом для AAC(2’), AAC(3)-I, AAC(3)-VI, но может быть использован для выявления продукции AAC(3)-V и AAC(6’)-I и AAC(6’)-II.

Таблица 3. Отличие ANT(2”) от AAC(3)-III на основании субстратной специфичности

Фермент Гентамицин Тобрамицин Канамицин 5-Эписизомицин
ANT(2”)-I + + + -
AAC(3)-III + + + +

Фортимицин и апрамицин использовались для выявления нарушения проницаемости наружной клеточной мембраны или для определения ферментов, которые могут модифицировать фортимицин или апрамицин (табл. 4).

Таблица 4. Отличия ацетилтрансфераз AAC(3)-I от AAC(3)-IV по их субстратной специфичности

Механизм резистентности Фортимицин Апрамицин
AAC(3)-I + -
AAC(3)-IV - +
Нарушение проницаемости + +

Важный принцип определения АГМФ (с использованием метода AGRP) – исследование не абсолютной, а изменения относительной активности ко всем 12 аминогликозидам.

Для подтверждения результатов, полученных фенотипическим методом, а также возможного выявления резистентности, связанной с изменением мишени действия аминогликозидов (рибосомальной РНК), была проведена ДНК–ДНК гибридизация на фильтрах Nen фирмы «Du Pont» (США) по методу T. Gootz et al. Для получения радиоактивно-меченных зондов использовали 0,2–0,4 мкг ДНК фрагментов, ник-трансляционный набор «Amersham» (Великобритания) и дезокси-[g-32P]-ЦТФ отечественного производства, а в качестве ДНК-зондов – внутренние фрагменты генов, кодирующих следующие АГМФ: ANT(2”), AAC(3)-V, APH(3’)-I (полученные в лаборатории ГНЦА).

Все исследованные штаммы были параллельно тестированы с помощью метода ДНК–ДНК гибридизации в Институте Schering-Plough (США) с использованием зондов ANT-2”-a, AAC-3-I, AAC-3-Va, AAC-3-Vb, AAC-2’-Ia, AAC-6’-Ib, AAC-6’-Ic, APH-3’-I, APH-3’-II, APH-3’-VI, ANT-4’-II, ANT-3”, ANT-4’-I, APH-2”+6’, APH-3’-III, AAC-3-IV, AAC-6’-Ia, ANT-6-Ia, AAC-3-Ib, AAC-6’-IIb, AAC-6’-If, r-RNA.

Результаты исследования

Всего в исследование было включено 569 пациентов с нозокомиальными инфекциями, из них в СОКБ – 289, в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко – 93, в ЦКБ – 95, в КККБ – 92. Уровень резистентности выделенных грамотрицательных бактерий к гентамицину в СОКБ составил в 1993 г. 74%, в 1994 г. – 77%, в 1995 г. – 71%. В КККБ устойчивость к гентамицину в 1995 г. составила 69%. В ЦКБ частота резистентности к гентамицину составила в 1995 г. 58%, к амикацину – 10%. В ГВКГ им. Н.Н. Бурденко частота резистентности у госпитальных аэробных грамотрицательных штаммов к гентамицину составила 46%, к амикацину – 29%.

Смоленская областная клиническая больница

Для исследования механизмов резистентности грамотрицательных бактерий, выделенных в СОКБ, были отобраны 158 штаммов. Из них 101 – представители семейства Enterobacteriaceae (Escherichia coli – 6, Enterobacter spp. – 11, Klebsiella pneumoniae – 50, Proteus mirabilis – 34), 21 штамм Acinetobacter spp. и 36 штаммов Pseudomonas aeruginosa.

Из всех исследованных штаммов 155 (98,1%) были устойчивы к гентамицину в результате продукции различных АГМФ. Наиболее распространенными ферментами явились ANT(2”) и AAC(3)-V, которые были определены у 90,5% исследованных штаммов: у 54,4 и 36,1% соответственно. Нуклеотидилтрансфераза ANT(2”) обусловливала перекрестную резистентность к гентамицину и тобрамицину. В результате продукции ацетилтрансферазы AAC(3)-V штаммы обладали перекрестной устойчивостью к гентамицину, тобрамицину и нетилмицину, а также к полусинтетическим производным нетилмицина – к 2’-этилнетилмицину и 6’-этилнетилмицину.

Резистентность к канамицину, неомицину, мономицину и ливидомицину в результате продукции фермента фосфотрансферазы APH(3’)-I отмечена у 113 (71,5%) штаммов, из них 6 изолятов были также резистентны к бутирозину за счет дополнительной продукции APH (3’)-II.

Резистентность к амикацину выявили лишь у 7 (4,4%) тестированных штаммов, что было обусловлено ферментом APH(3’)-VI. Все эти штаммы были также устойчивы к канамицину и исепамицину за счет продукции данного фермента.

Большинство микроорганизмов продуцировало два фермента, в некоторых случаях – три (в различных комбинациях). Наиболее частыми комбинациями ферментов явились ANT(2”)+APH(3’)-I и AAC(3)-V+APH(3’)-I. Из 87 штаммов, продуцировавших нуклеотидилтрансферазу ANT(2”), 56 (64,4%) одновременно вырабатывали APH(3’)-I. Таким образом, эти микроорганизмы были одновременно устойчивы к канамицину, неомицину, гентамицину и тобрамицину.

Из 55 штаммов, вырабатывавших ацетилтрансферазу AAC(3)-V, 47 (85,5%) одновременно продуцировали фосфотрансферазу APH(3’)-I и обладали резистентностью к канамицину, неомицину, гентамицину, тобрамицину, нетилмицину, то есть к большинству аминогликозидов I и II поколений.

Достаточно редкой оказалась комбинация трех ферментов APH(3’)-VI+AAC(3)-I+APH(3’)-I, которая выявлялась у 7 штаммов и которые в результате были одновременно устойчивы к большинству аминогликозидов всех трех поколений – канамицину, неомицину, гентамицину, амикацину и исепамицину. Остальные комбинации АГМФ встречались у отдельных изолятов.

Как видно из данных рис. 1, основными фенотипами устойчивости у грамотрицательных нозокомиальных возбудителей в СОКБ явились гентамицин-тобрамицин и гентамицин-тобрамицин-нетилмицин.

Г - гентамицин, Т - тобрамицин, Нт - нетилмицин, И - исепамицин

Рис. 1. Частота распространения основных фенотипов резистентности к аминогликозидам II и III поколений в Смоленской областной клинической больнице, %

Отмечены определенные отличия в типах АГМФ и их комбинаций у различных семейств грамотрицательных бактерий, а также в пределах одного семейства между родами.

P. aeruginosa, n=36 (табл. 5). Один штамм был резистентен ко всем аминогликозидам за счет непроницаемости наружной клеточной мембраны, другой штамм обладал устойчивостью к аминогликозидам I поколения – канамицину и неомицину в результате продукции APH(3’)-I, но был чувствителен к аминогликозидам II и III поколений – гентамицину, тобрамицину, нетилмицину, амикацину и исепамицину.

Таблица 5. Механизмы резистентности к аминогликозидам у P. aeruginosa в Смоленской областной клинической больнице

Механизм резистентности Фенотип резистентности Число (%) штаммов
ANT(2”) К, Г, Т 26⁄36 (72,2)
+APH(3’)-I К, Г, Т, Н 15⁄26 (57,7)
AAC(3)-V К, Г, Нт 8⁄36 (22,2)
+APH (3’)-I К, Г, Т, Нт, Н 6⁄8 (75,0)
+APH(3’)-I К, Н 1⁄36 (2,8)
Непроницаемость К, Н, Г, Т, Нт, А, И 1⁄36 (2,8)

Примечание: К - канамицин, Н - неомицин, Г - гентамицин, Т - тобрамицин, Нт - нетилмицин, А - амикацин, И - исепамицин.

Обладали устойчивостью к гентамицину в результате продукции различных ферментов 34 штамма. Из них большая часть, 26 (76,5%), вырабатывала фермент ANT(2”) и характеризовалась одновременной резистентностью к тобрамицину и канамицину, 15 (57,7%) из 26 были также устойчивы к неомицину в результате одновременной продукции APH(3’)-I. Остальные 8 (23,5%) гентамицинорезистентных штаммов были также нечувствительны к тобрамицину, нетилмицину в результате выработки ацетилтрансферазы AAC(3)-V, из них у 6 (75,0%) отмечалась устойчивость к канамицину и неомицину за счет продукции APH(3’)-I.

Таким образом, из 36 исследованных штаммов P. aeruginosa 35 (97,2%) обладали перекрестной резистентностью к гентамицину и тобрамицину, причем 1 – в результате непроницаемости, а 34 – за счет выработки АГМФ.

Только один из исследованных штаммов P. aeruginosa был резистентен к амикацину и исепамицину, однако не за счет продукции АГМФ, а в результате непроницаемости наружной клеточной мембраны.

P. mirabilis, n=34 (табл. 6). Все изученные штаммы были устойчивы к гентамицину. Однако большая часть (79,4%) обладала перекрестной резистентностью к тобрамицину и нетилмицину за счет продукции фермента AAC(3)-V, а 6 изолятов – только к тобрамицину в результате выработки ANT(2”). Из 27 штаммов, продуцировавших ацетилтрансферазу AAC(3)-V, 25 (92,6%) были резистентны к канамицину и неомицину за счет дополнительной выработки APH(3’)-I, а 6 – одновременно продуцировали APH(3’)-II. Следует отметить, что в данном исследовании продукцию фосфотрансферазы APH(3’)-II наблюдали только у Proteus spp.

Таблица 6. Механизмы резистентности к аминогликозидам у P. mirabilis в Смоленской областной клинической больнице

Механизм резистентности Фенотип резистентности Число (%) штаммов
ANT(2”) К, Г, Т 6⁄34 (17,6)
+APH(3’)-I К, Г, Т, Н 5⁄6 (83,3)
AAC(3)-V Г, Т, Нт 27⁄34 (79,4)
+APH (3’)-I К, Г, Т, Нт, Н 25⁄27 (92,6)
+APH(3’)-II К, Г, Т, Нт, Н 6⁄25 (24,0)
Непроницаемость К, Н, Г, Т, Нт, А, И 1⁄34 (2,9)

Примечание: К - канамицин, Н - неомицин, Г - гентамицин, Т - тобрамицин, Нт - нетилмицин, А - амикацин, И - исепамицин.

Практически все штаммы (5 из 6), резистентные к гентамицину и тобрамицину, оказались также устойчивыми к канамицину и неомицину – выработка APH(3’)-I. Только один штамм был полностью резистентен ко всем амино-гликозидам в результате непроницаемости наружной клеточной стенки. Не выявлено ни одного изолята, вырабатывающего амикациномодифицирующие и исепамициномодифицирующие ферменты (табл. 6).

Таким образом, хотя основные фенотипы резистентности у P. mirabilis были подобны фенотипам, определенным у P. aeruginosa, у бактерий рода Proteus гораздо выше был процент штаммов, устойчивых к нетилмицину.

E.coli, n=6. Из 6 штаммов 5 были резистентными к гентамицину и тобрамицину за счет выработки двух типов ферментов – ANT(2”) и AAC(3)-V. Причем один из штаммов, продуцировавших AAC(3)-V, вырабатывал также APH(3’)-I и был резистентен к канамицину и неомицину. Один штамм продуцировал ацетилтрансферазу AAC(3)-I – вместе с APH(3’)-I. В результате он был устойчив к гентамицину, канамицину и неомицину, но тобрамицин, нетилмицин, амикацин и исепамицин проявляли к нему хорошую активность.

K.pneumoniae, n=50 (табл. 7). Основным ферментом, вырабатываемым K.pneumoniae, был ANT(2”) – 43 (86%), что приводило к нечувствительности к канамицину, гентамицину и тобрамицину. Больше половины этих бактерий – 27 (62,8%) – были также резистентны и к неомицину – одновременная продукция APH(3’)-I.

Таблица 7. Механизмы резистентности к аминогликозидам у K.pneumoniae в Смоленской областной клинической больнице

Механизм резистентности Фенотип резистентности Число (%) штаммов
ANT(2”) К, Г, Т 43⁄50 (86,0)
+APH(3’)-I К, Г, Т, Н 27⁄43 (62,8)
+AAC(3)-V К, Г, Т, Нт 1⁄43 (2,3)
AAC(3)-V +APH (3’)-I К, Г, Т, Нт, Н 7⁄50 (14,0)
+AAC(3)-I К, Г, Т, Нт, Н 1⁄7 (14,3)

Примечание: К - канамицин, Н - неомицин, Г - гентамицин, Т - тобрамицин, Нт - нетилмицин.

Другим значимым механизмом резистентности явилась выработка фермента AAC(3)-V у 8 (16%) штаммов, обусловившая перекрестную устойчивость к гентамицину, тобрамицину и нетилмицину. Из них 7 штаммов были также нечувствительны к канамицину и неомицину – продукция APH(3’)-I. У одного штамма отмечена довольно редкая комбинация ANT(2”) и AAC(3)-V. Резистентность к гентамицину и фортимицину за счет ацетилтрансферазы AAC(3)-I установлена лишь у одного штамма K.pneumoniae. Он был также резистентен к тобрамицину, нетилмицину – одновременная продукция AAC(3)-V канамицину и неомицину – выработка APH(3’)-I.

Enterobacter spp., n=11 (табл. 8). Большинство штаммов Enterobacter spp. (81,8%) оказалось нечувствительными к гентамицину, тобрамицину и нетилмицину в результате выработки ацетилтрансферазы AAC(3)-V. Из них 6 также не были чувствительны к аминогликозидам I поколения – канамицину и неомицину, что обусловлено продукцией APH(3’)-I.

Таблица 8. Механизмы резистентности к аминогликозидам у Enterobacter spp. в Смоленской областной клинической больнице

Механизм резистентности Фенотип резистентности Число (%) штаммов
AAC(3)-V Г, Т, Нт 9⁄11 (81,8)
+APH(3’)-I К, Г, Т, Нт, Н 7⁄9 (77,8)
+ANT(2”) К, Г, Т, Нт, Н 1⁄9 (11,1)
AAC(6’)-I + APH(3’)-I + AAC(3)-I К, Г, Т, Нт, Н, A 2⁄9 (22,2)

Примечание: К - канамицин, Н - неомицин, Г - гентамицин, Т - тобрамицин, Нт - нетилмицин, А - амикацин.

Необходимо отметить, что 2 штамма Enterobacter spp. продуцировали фермент, который не был характерен для других представителей семейства Enterobacteriaceae, – ацетилтрансферазу AAC(6’)-I, обусловливающую перекрестную резистентность к тобрамицину, нетилмицину, канамицину и значительно снижающую активность амикацина.

Кроме того, эти штаммы были одновременно устойчивы к гентамицину в результате выработки AAC(3)-I, а также к канамицину и неомицину за счет фосфотрансферазы APH(3’)-I.

Acinetobacter spp., n=21 (табл. 9). Из 21 штамма Acinetobacter spp. 7 (33,3%) были высокорезистентными к амикацину, исепамицину и канамицину за счет продукции фосфотрансферазы APH(3’)-VI. Они были устойчивыми к гентамицину в результате продукции AAC(3)-I и к неомицину – благодаря выработке APH(3’)-I, а также умеренно резиcтентными к остальным аминогликозидам за счет снижения проницаемости наружной клеточной мембраны.

Таблица 9. Механизмы резистентности к аминогликозидам у Acinetobacter spp. в Смоленской областной клинической больнице

Механизм резистентности Фенотип резистентности Число (%) штаммов
ANT(2”) К, Г, Т 11⁄21 (52,4)
+APH(3’)-I К, Г, Т, Н 9⁄11 (81,8)
+AAC(3)-Ia +APH(3’)-I К, Г, Т, Нт, Н 1⁄11 (9,1)
AAC(3)-V +APH(3’)-I К, Н, Г, Т, Нт 1⁄21 (4,8)
AAC(3)-I +AAC(3)-Ia +APH(3’)-I К, Н, Г, Нт 1⁄21 (4,8)
APN(3’)-VI +AAC(3)-I +APH(3’)-I +Снижение проницаемости А, И, Г, К, Н 7⁄21 (33,3)
Непроницаемость клеточной оболочки К, Н, Г, Т, Нт, А, И 1⁄21 (4,8)

Примечание: К - канамицин, Н - неомицин, Г - гентамицин, Т - тобрамицин, Нт - нетилмицин, А - амикацин, И - исепамицин.

Один (4,8%) штамм был нечувствителен ко всем аминогликозидам в результате непроницаемости наружной клеточной мембраны, 11 (52,4%) штаммов – к канамицину, гентамицину и тобрамицину в результате продукции фермента ANT(2”), причем 10 (90,9%) из них отличались также устойчивостью к неомицину за счет выработки APH(3’)-I, но сохраняли чувствительность к нетилмицину, амикацину и иcепацину.

Резистентны к канамицину, неомицину, гентамицину, тобрамицину и нетилмицину были 2 штамма: один продуцировал комбинацию ферментов AAC(3)-V и APH(3’)-I, второй – комбинацию ферментов AAC(3)-Ia, ANT(2”) и APH(3’)-I.

Краснодарская краевая клиническая больница

Всего в КККБ было исследовано 59 устойчивых к аминогликозидам клинических изолятов грамотрицательных бактерий: Acinetobacter spp. – 7, Alcaligenes faecalis – 1, Citrobacter freundii – 1, E.coli – 1, Enterobacter spp. – 2, K.pneumoniae – 6, P. aeruginosa – 33, Proteus spp. – 8.

Как следует из данных табл. 10, основными типами продуцируемых ферментов явились ANT(2”) – 47,5% и AAC(3)-V – 33,9%. В результате выработки этих типов ферментов, а также AAC(3)-IV и AAC(6’)-II из 59 штаммов 52 (88,1%) обладали перекрестной резистентностью к гентамицину и тобрамицину.

Таблица 10. Механизмы резистентности к аминогликозидам у грамотрицательных бактерий в Краснодарской краевой клинической больнице

Механизм резистентности Фенотип резистентности Число (%) штаммов
ANT(2”) К, Г, Т 28⁄59 (47,5)
+APH(3’)-I и/или APH(3’)-II К, Н, Г, Т 26⁄28 (92,9)
+APH(3’)-I +AAC(3)-Ia К, Н, Г, Т, Нт 3⁄26 (11,5)
+AAC(3)-I К, Н, Г, Т, Нт 1⁄3
+APH(3’)-VI К, Н, Г, Т, Нт, А, И 1⁄3
AAC(3)-V +APH(3’)-I и/или APH(3’)-II К, Н, Г, Т, Нт 20⁄59 (33,9)
AAC(3)-I +APH(3’)-II К, Н, Г 2⁄59 (3,4)
AAC(3)-I +AAC(3)-Ia +APH(3’)-I К, Н, Г, Нт 1⁄59 (1,7)
AAC(3)-IV Г, Т, Нт 2⁄59 (3,4)
AAC(6’)-II +APH(3’)-II К, Н, Г, Т, Нт 2⁄59 (3,4)
APH(3’)-II К, Н 4⁄59 (6,8)

Примечание: К - канамицин, Н - неомицин, Г - гентамицин, Т - тобрамицин, Нт - нетилмицин, А - амикацин, И - исепамицин.

Ацетилтрансферазы AAC(3)-V, AAC(3)-IV и AAC(6’)-II обусловили у 24 (40,7%) штаммов одновременную устойчивость к нетилмицину. Большинство (92,3%) гентамицино- и тобрамицинорезистентных штаммов обладали устойчивостью к канамицину и неомицину, так как вырабатывали фосфотрансферазы APH(3’)-I и APH(3’)-II. Только один штамм (Acinetobacter spp.) был резистентен к амикацину и исепамицину в результате продукции APH(3’)-VI.

Резистентностью к гентамицину [продукция AAC(3)-I], канамицину и неомицину [выработка APH(3’)-II] при сохранении чувствительности к остальным аминогликозидам (тобрамицину, нетилмицину, амикацину и исепамицину) отличались 2 из штамма: у одного отмечалась резистентность гентамицину и нетилмицину [продукция AAC(3)-Ia] и к аминогликозидам I поколения [APH(3’)-I] при сохранении чувствительности к тобрамицину, амикацину и исепамицину.

На рис. 2 представлены фенотипы резистентности к аминогликозидам II и III поколений, полученные у клинических изолятов в КККБ.

Г - гентамицин, Т - тобрамицин, Нт - нетилмицин, А - амикацин, И - исепамицин

Рис. 2. Частота распространения основных фенотипов резистентности к аминогликозидам II и III поколений в Краснодарской краевой клинической больнице, %

Центральная клиническая больница при Управлении делами Президента РФ (Москва)

Для определения механизмов резистентности был отобран 41 штамм грамотрицательных бактерий: Acinetobacter spp. – 6, E.coli – 3, Enterobacter spp. – 3, K.pneumoniae – 4, P. aeruginosa – 19, P. mirabilis – 3, Serratia spp. – 3.

Как видно из данных табл. 11, основным фенотипом резистентности в ЦКБ оказался гентамицин-тобрамицин-нетилмицин, обусловленный выработкой ацетилтрансферазы AAC(3)-V. Этот фенотип резистентности выявлен у 13 (31,7%) штаммов, причем 11 (84,6%) из них были также устойчивы к канамицину и неомицину за счет продукции фосфотрансфераз APH(3’)-I или APH(3’)-II, или обеих сразу. Однако один из этих штаммов сохранял чувствительность к неомицину, но был но резистентен к канамицину [ANT(2”)].

Таблица 11. Механизмы резистентности к аминогликозидам у грамотрицательных бактерий в Центральной клинической больнице при Управлении делами Президента РФ

Механизм резистентности Фенотип резистентности Число (%) штаммов
AAC(3)-V Г, Т, Нт 13⁄41 (31,7)
+APH(3’)-I или APH(3’)-II К, Г, Т, Нт, Н 9⁄13 (69,2)
+APH(3’)-I или APH(3’)-II +ANT(2”) К, Г, Т, Нт, Н 2⁄13 (15,4)
+ANT(2”) К, Г, Т, Нт 1⁄13 (7,7)
ANT(2”) К, Г, Т 14⁄41 (34,1)
+APH(3’)-I или APH(3’)-II К, Н, Г, Т 10⁄14 (71,4)
+AAC(3)-Ia К, Г, Нт, Т 1⁄14 (7,1)
+AAC(3)-I +APH(3’)-I К, Н, Г, Нт, Т 1⁄14 (7,1)
APH(3’)-VI +AAC(3)-I +APH(3’)-II К, Н, Г, А, И 2⁄41 (4,9)
+AAC(3)-Ia +APH(3’)-I +ANT(2”) К, Н, Г, Т, А, И 4⁄41 (9,8)
AAC(6’)-I +ANT(2”) +APH(3’)-I К, Н, Г, Т, Нт, А 2⁄41 (4,9)
AAC(3)-I +APH(3’)-II Г, К, Н 1⁄41 (2,4) APH(3’)-I К, Н 5⁄41 (12,2)

Примечание: К - канамицин, Н - неомицин, Г - гентамицин, Т - тобрамицин, Нт - нетилмицин, А - амикацин, И - исепамицин.

Резистентностью к гентамицину, тобрамицину и канамицину отличались 12 (29,3%) штаммов, но были чувствительны к нетилмицину, так как вырабатывали аденилилтрансферазу ANT(2”), причем 10 из них были также устойчивы к неомицину [продукция APH(3’)-I или APH(3’)-II]. Эти бактерии оказались чувствительными к амикацину и иcепамицину. Один штамм был резистентен только к одному из аминогликозидов II поколения – гентамицину – в результате продукции AAC(3)-I и к аминогликозидам I поколения – канамицину и неомицину – за счет фермента APH(3’)-II. При этом он сохранял чувствительность к тобрамицину, нетилмицину, амикацину и иcепамицину.

Устойчивость только к аминогликозидам I поколения – канамицину и неомицину – наблюдали у 4 (9,8%) изолятов в результате выработки APH(3’)-I. Резистентность к амикацину была выявлена у 8 (19,5%) госпитальных грамотрицательных бактерий, из них 2 штамма P. aeruginosa и 4 штамма Acinetobacter spp. проявляли устойчивость и к исепамицину [обусловлено фосфотрансферазой APH(3’)-VI]. Эти изоляты P. aeruginosa отличались также нечувствительностью к гентамицину в результате выработки AAC(3)-I и к канамицину и неомицину за счет продукции APH(3’)-II. Однако они сохраняли чувствительность к тобрамицину и нетилмицину.

Амикацинорезистентные штаммы Acinetobacter spp. характеризовались одновременной устойчивостью ко всем используемым в клинической практике аминогликозидам I и II поколений, так как вырабатывали еще 3 типа модифицирующих ферментов: AAC(3)-Ia, ANT(2”) и APH(3’)-I. Остальные 2 штамма сохраняли чувствительность к амикацину и иcепамицину, в то же время были устойчивы к гентамицину, тобрамицину, канамицину [ANT(2”)] и нетилмицину [AAC(3)-Ia], а один из них – к неомицину [APH(3’)-I].

Резистентные к амикацину 2 изолята Serratia spp. сохраняли чувствительность к иcепамицину, но были устойчивы к тобрамицину, нетилмицину и канамицину [за счет фермента AAC(6’)-I], к гентамицину (ANT(2”)) и к неомицину [APH(3’)-I]. Полученные в данном стационаре фенотипы резистентности к аминогликозидам II и III поколений представлены на рис. 3.

Г - гентамицин, Т - тобрамицин, Нт - нетилмицин, А - амикацин, И - исепамицин

Рис. 3. Частота распространения фенотипов резистентности к аминогликозидам II и III поколений в Центральной клинической больнице при Управлении делами Президента РФ, %

Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко (Москва)

В ГВКГ им. Н.Н. Бурденко исследованы 54 резистентных к аминогликозидам штаммов грамотрицательных бактерий: Acinetobacter anitratus – 2, C. freundii – 2, E.coli – 5, Enterobacter spp. – 2, K.pneumoniae – 15, Morganii morganii – 6, P. aeruginosa – 5, P. mirabilis – 17.

Основным ферментом, продуцируемым данными микроорганизмами, явилась модифицирующая амикацин, иcепамицин и канамицин фосфотрансфераза APH(3’)-VI в различных сочетаниях с ферментами, способными инактивировать аминогликозиды II поколения.

Резистентность к амикацину и иcепамицину за счет продукции фермента APH(3’)-VI выявлена у 26 (48,1%) исследованных штаммов, из них 14 (53,8%) были устойчивы одновременно к гентамицину и тобрамицину в результате действия аденилилтрансферазы ANT(2”), а 6 (23,1%) – к гентамицину, тобрамицину и нетилмицину в результате выработки фермента AAC(3)-V.

Резистентность к гентамицину и тобрамицину при сохранении чувствительности к аминогликозидам III поколения выявлена лишь у 24 (44,4%) изолятов, из них у 12 – в результате продукции ANT(2”), у остальных 12 – AAC(3)-V (они также оказались устойчивыми к нетилмицину).

Два штамма были резистентны к аминогликозидам 3 поколений в результате непроницаемости наружной клеточной мембраны: один штамм – только к гентамицину за счет ацетилтрансферазы AAC(3)-I, другой – только к аминогликозидам I поколения, таким, как канамицин и неомицин [продукция APH(3’)-I], и был чувствителен ко всем остальным аминогликозидам (табл. 12).

Таблица 12. Механизмы резистентности к аминогликозидам у грамотрицательных бактерий в Главном военном клиническом госпитале им. Н.Н. Бурденко

Механизм резистентности Фенотип резистентности Число (%) штаммов
APH(3’)-VI К, А, И 26⁄54 (48,1)
+ANT(2”) К, Г, Т, А, И 14⁄26 (53,8)
+APH(3’)-I К, Н, Г, Т, А, И 7⁄14 (50,0)
+AAC(6’)-I К, Н, Г, Т, Нт, А, И 1⁄14 (7,1)
+AAC(3)-V К, Г, Т, А, И, Нт, Н 6⁄26 (23,1)
+AAC(3)-I +APH(3’)-I К, Н, Г, Т, Нт, А, И 2⁄6
AAC(3)-V +APH(3’)-I К, Н, Г, Т, Нт 12⁄54 (22,2)
ANT(2”) К, Г, Т 12⁄54 (22,2)
+AAC(6’)-I К, Г, Т, Нт 1⁄2
AAC(3)-I Г 1⁄54 (1,9)
APH(3”)-I К, Н 1⁄54 (1,9)
Непроницаемость К, Н, Г, Т, Нт, А, И 2⁄54 (3,7)

Примечание: К - канамицин, Н - неомицин, Г - гентамицин, Т - тобрамицин, Нт - нетилмицин, А - амикацин, И - исепамицин.

Фенотипы резистентности к аминогликозидам II и III поколений показаны на рис. 4.

Г - гентамицин, Т - тобрамицин, Нт - нетилмицин, А - амикацин, И - исепамицин

Рис. 4. Частота распространения фенотипов резистентности к аминогликозидам II и III поколений в Главном военном клиническом госпитале им. Н.Н. Бурденко, %

Корреляция между AGRP и ДНК–ДНК гибридизацией

Обнаружена 100% корреляция результатов определения ферментов, полученных с использованием метода ДНК–ДНК гибридизации и фенотипического метода.

Использование специальных зондов, представляющих внутренние фрагменты генов рРНК, не позволило выявить штаммы, резистентность которых была бы связана с изменением мишени действия аминогликозидов. Этот факт подтвердил предположение о том, что резистентность к аминогликозидным антибиотикам у исследованных штаммов обусловливалась преимущественно продукцией аминогликозидомодифицирующих ферментов.

Распространенность фенотипов резистентности к аминогликозидам в стационарах лечебно-профилактических учреждений

В результате продукции одного или комбинации различных ферментов микроорганизмы обладали определенными фенотипами устойчивости к аминогликозидам. Отмечено сходство в фенотипах резистентности, выявленных в СОКБ, ЦКБ (Москва), ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (Москва) и КККБ. Так, монорезистентность к гентамицину при сохранении чувствительности ко всем остальным аминогликозидам II и III поколений выявлена только у 1 (0,6%) штамма в СОКБ, у 1 (2,4%) штамма в ЦКБ, у 1 (1,9%) штамма в ГКВГ им. Н.Н. Бурденко и у 2 (3,4%) штаммов в КККБ (рис. 5).

Перекрестная резистентность к гентамицину и нетилмицину при сохранении чувствительности к остальным аминогликозидам II и III поколений также выявлялась редко в исследованных стационарах. Такой фенотип резистентности установлен только у 1 (0,6%) штамма в СОКБ и у 1 (1,7%) штамма в КККБ. В двух других стационарах этот фенотип не выявлен.

Чаще встречающимися фенотипами резистентности оказались Г, Т (гентамицин, тобрамицин) и Г, Т, Нт (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин). Однако процентное соотношение этих фенотипов резистентности варьировало (рис. 6). Так, Г, Т фенотип резистентности выявлен в СОКБ у 86 (54,4%) штаммов, в ЦКБ – у 12 (29,2%), в КККБ – у 25 (42,4%), в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко – у 11 (20,4%). У всех изолятов он обусловливался продукцией фермента ANT(2І).

Рис. 5. Частота монорезистентности к гентамицину, %

Рис. 6. Частота фенотипа резистентности гентамицин-тобрамицин, %

Фенотип резистентности Г, Т, Нт (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин) встречался примерно с такой же частотой и обусловливался продукцией либо фермента AAC(3)-V, либо комбинацией ANT(2”)+AAC(3)-Ia (рис. 7).

Фенотип резистентности Г, Т, Нт, А (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин) выявлялся редко (рис. 8). Только 2 (1,3%) штамма в СОКБ и 2 (4,9%) штамма в ЦКБ имели этот фенотип резистентности в результате продукции комбинации ферментов AAC(6’)-I+ANT(2”), в то время как в КККБ и ГКВГ им. Н.Н. Бурденко этот фенотип не обнаружен.

Фенотип резистентности Г, А, И (гентамицин, амикацин, исепамицин), обусловленный продукцией фермента APH(3’)-VI, выявлен только в СОКБ у 7 (4,4%) штаммов и в ЦКБ – у 2 (4,9%), но отсутствовал в КККБ и в ГКВГ им. Н.Н. Бурденко.

В результате продукции комбинации APH(3’)-VI+ANT(2”) только 4 (9,8%) штамма в ЦКБ имели фенотип резистентности Г, Т, А, И (гентамицин, тобрамицин, амикацин, иcепамицин). В ГВКГ им. Н.Н. Бурденко этот фенотип резистентности выявлен у 14 (25,9%) штаммов (рис. 9). В остальных лечебно-профилактических учреждениях он не выявлен.

Распространенный в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко фенотип резистентности Г, Т, А, И, Нт (гентамицин, тобрамицин, амикацин, исепамицин, нетилмицин), выявленный у 7 (12,9%) штаммов, отсутствовал в СОКБ и ЦКБ и определен только у 1 (1,7%) изолята в КККБ (рис. 10).

Фенотип резистентности только к аминогликозидам III поколения А, И (амикацин, исепамицин) выявлен лишь в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко у 6 (11,1%) изолятов.

Рис. 7. Частота фенотипа резистентности гентамицин-тобрамицин-нетилмицин, %

Рис. 8. Частота фенотипа резистентности гентамицин-тобрамицин-нетилмицин-амикацин, %

Рис. 9. Частота фенотипа резистентности гентамицин-тобрамицин-амикацин-исепамицин, %

Рис. 10. Частота фенотипа резистентности гентамицин-тобрамицин-исепамицин-нетилмицин, %

Обсуждение результатов исследования

Эффективное использование антибактериальных препаратов невозможно без четкого представления об их фармакодинамических особенностях (механизмах действия антибиотиков и изменении их активности в зависимости от характера механизмов резистентности у микроорганизмов), а также без знания локальной ситуации антибиотикорезистентности в определенном регионе или (для госпитальных инфекций) в стационаре [31, 32].

Данное исследование показало, что во всех 4 центрах основными возбудителями госпитальных инфекций являлись одни и те же виды микроорганизмов: представители неферментирующих грамотрицательных бактерий, такие, как Acinetobacter spp. и P. aeruginosa, а также семейства Enterobacteriaceae, в основном E.coli, Enterobacter spp., K.pneumoniae, P. mirabilis. Преобладающим возбудителем в СОКБ и ГВКГ им. Н.Н. Бурденко была K.pneumoniae, в ЦКБ и КККБ – P. aeruginosa.

Исходя из полученных данных можно сделать вывод, что при выборе аминогликозидов для эмпирической терапии нозокомиальных инфекций в конкретных стационарах целесообразно основываться не только на общем уровне резистентности грамотрицательной микрофлоры, но и учитывать этиологическую роль того или иного патогена.

Так, гентамицин и тобрамицин не могут рассматриваться в качестве средств эмпирической терапии при любом грамотрицательном возбудителе нозокомиальных инфекций. О возможности использования нетилмицина можно говорить в том случае, когда инфекционный процесс вызван K.pneumoniae, P. aeruginosa или Acinetobacter spp. Однако при этом необходимо определять чувствительность этих штаммов к нетилмицину. Амикацин или исепамицин могут использоваться для эмпирической терапии, кроме случаев инфекции, вызванной Acinetobacter spp.

Необходимо отметить определенные отличия в фенотипах резистентности в центрах России. Поэтому при формировании подходов к оптимальному использованию аминогликозидных антибиотиков в первую очередь необходимо учитывать локальные данные о распространении и механизмах резистентности.

Проведенные исследования позволяют сформулировать две группы практических рекомендаций для врачей-микробиологов и клиницистов.

В о - п е р в ы х, следует рассмотреть подходы к оптимальному выбору аминогликозидов для лабораторного тестирования и к оценке получаемых данных. На основании нашего исследования оптимальным представляется рутинное определение чувствительности к гентамицину, нетилмицину и амикацину. С учетом результатов определения чувствительности к этим трем аминогликозидам и локальных данных о преобладающих фенотипах можно ориентировочно судить о генотипе и обосновать выбор терапии.

Однако выдавать ответ клиницистам следует избирательно. Так, например, при чувствительности к гентамицину достаточно информировать врача только об этом результате. В случае резистентности к гентамицину необходимо предоставить заключение о чувствительности ко всем трем аминогликозидам.

В о - в т о р ы х, непосредственно врачам-клиницистам целесообразно давать следующие рекомендации. В многопрофильном стационаре при эмпирической терапии необходимо учитывать резистентность нозокомиальных возбудителей к антибиотикам.

Разработать единую схему включения в эмпирическую терапию аминогликозидных антибиотиков для отдельного региона и даже стационара практически невозможно. И тем более нельзя копировать лекарственные формуляры, разработанные в других странах, и использовать в наших стационарах, так как уровень резистентности к аминогликозидам в России выше, чем в большинстве стран Европы и Америки. Задача каждого лечебно-профилактического учреждения – создать свой перечень эффективных препаратов.

Итак, для терапии грамотрицательных инфекций достаточно иметь в арсенале гентамицин, нетилмицин и амикацин. Амикацин можно использовать для эмпирической терапии, а также при резистентности к гентамицину во всех исследованных стационарах, кроме ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. Нетилмицин и гентамицин следует использовать только при выделении чувствительной к ним грамотрицательной микрофлоры.

В ГВКГ им. Н.Н. Бурденко препараты группы аминогликозидов не следует использовать для эмпирической терапии нозокомиальных инфекций. Выбор препарата должен осуществляться только на основании данных антибиотикограмм.

Тобрамицин, а также новый аминогликозид исепамицин нецелесообразно включать в список необходимых антибиотиков в исследованных стационарах.

Полученные результаты, а также данные литературы [34] убедительно свидетельствуют о крайне широком распространении в стационарах лечебно-профилактических учреждений различных регионов России устойчивости к гентамицину (до 70% штаммов). Важно отметить, что, поскольку тобрамицин не обладает значительными преимуществами в сравнении с гентамицином, попытки его эмпирического включения в схемы лечения вместо гентамицина создают лишь иллюзию смены антибиотика и повышения эффективности лечения.

С нашей точки зрения, в исследованных стационарах следует исключить гентамицин из схем эмпирического лечения нозокомиальных инфекций. Необходимо привлечь внимание общественных и государственных организаций к крайне неблагоприятной ситуации с распространением устойчивости к аминогликозидным антибиотикам и разработать рекомендации по разумному ограничению клинического применения антибиотиков этой группы.

Благодарность. Выражаем искреннюю признательность за предоставленные штаммы микроорганизмов В.К. Тарабан (КККБ), Л.А. Ритчик (ЦКБ), С.В. Сидоренко (ГНЦА), а также С.В. Вакуленко (ГНЦА), G.H. Miller и F.J. Sabatelli (Schering-Plough Research Institute) за содействие в настоящем исследовании.

  • 1. Spencer R.C. Prevalence studies in nosocomial infections. Eur J Microbiol Infect Dis 1992; 11:95-8.
  • 2. Белокрысенко С.С., Дугашева Л.С. Множественноустойчивые штаммы семейства Enterobacteriaceae и их плазмиды в стационаре. Медицинские и теоретические аспекты Антибиотики 1984; 12:924-31.
  • 3. Maniatis A.N., Trougakos I.P., Katsanis G., Palermos J., Maniatis N.A., Legakis N.J. Changing patterns of bacterial nosocomial infections: a nine year study in a general hospital. Chemother 1997; 43:69-76.
  • 4. Siegenthaler W.E., Bonetti A., Luthy R. Aminoglycoside antibiotics in infectious diseases. Am J Med 1986; 80:2-14.
  • 5. Dornbusch K., Miller G.H., Hare R.S. Resistance to aminoglycoside antibiotics in Gram-negative bacilli and staphylococci isolated from blood. Report from a European collaborative study. J Antimicrob Chemother 1990; 26:131-44.
  • 6. Garcia-Agata M.I., Alarcon T., Lopez-Brea M. Emergence of resistant isolates of Acinetobacter calcoaceticus – A. baumannii complex in a Spanish hospital over a five-year period. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996; 15:512-5.
  • 7. Gould I.M. Risk factors for acquisition of multiply drug-resistant gram-negative bacteria. Eur J Clin Microb Infect Dis 1994; 13:30-8.
  • 8. Miller G.H. and aminoglycoside resistance study groups. Increasing complexity of aminoglycoside resistance mechanisms in gram-negative bacteria. APUA Newsletter 1994; 12.
  • 9. Weinstein R.A., Nathan C., Gruensfelder R. Endemic aminoglycoside resistance in gram-negative bacilli: epidemiology and mechanisms. J Infect Dis 1980; 141:338-45.
  • 10. Навашин С.М., Сазыкин Ю.О. Фундаментальные основы создания новых эффективных антибиотиков. Антибиотики 1992; 4:5-11.
  • 11. Лившиц М.Л., Брусина Е.Б. Госпитальные инфекции: проблемы и пути решения. Журн микробиол 1992;1:22-4.
  • 12. Goldmann D.A., Huskins W.C. Control of nosocomial antimicrobial-resistant bacteria: a strategic priority for hospitals worldwide. Clin Infect Dis 1997; 24(suppl. 1): S139-45.
  • 13. Correa Lima M.B., Almeida de Oliveira C.F., Galvao L.F. Trends in bacterial resistance and implications for treatment of infections. J Internat Med Research 1990; 18(suppl. 4):3D-5D.
  • 14. Hammond J.M.J., Potgieter P.D. Influence of amikacin as the primary aminoglycoside on bacterial isolates in the intensive care unit. Critical Care Medicine 1990; 18: 607-10.
  • 15. Miller G.H., Sabatelli F. J., Hare R.S. The most frequent aminoglycoside resistance mechanisms – changes with time and geographic area: a reflection of aminoglycoside usage patterns? Clin Infect Dis 1997; 24:S46-62.
  • 16. Goldmann D.A. Contemporary challenges for hospital epidemiology. Am J Med 1991; 91:8S-15S.
  • 17. Gourgouli K., Mouroutsou M., Varjioti E., Kondii L., Chronopoulos G., Baliaga S. et al. Comparison of bacterial resistance before and after restriction policy in the use of antibiotics. Proceedings of the 7th ESCMID; 1995;Vienna, 1995. p. 57.
  • 18. Courvalin P. Impact of molecular biology on antibiotic susceptibility: testing and therapy. Am J Med 1995; 99:21S-25S.
  • 19. Marr J.J., Moffet H.L., Kurin C.M. Guidelines for improving the use of antimicrobial agents in hospitals: a statement by the infectious diseases society of America. J Infect Desease 1988; 157:869-76.
  • 20. Сидоренко С.В. Механизмы антибиотикорезистентности. В кн.: Антибактериальная терапия. Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. Москва; 2000. с. 1-6.
  • 21. Вакуленко С.Б. Бактериальные ферменты, инактивирующие аминогликозидные антибиотики и кодирующие их гены. Антибиотики 1992; 4:49-54.
  • 22. Rice L.B., Bonomo R.A. Genetic and biochemical mechanisms of bacterial resistance to antimicrobial agents. In: Lorian V., editor. Antibiotics in laboratory medicine. New York: Williams & Wilkins; 1996. p. 453-501.
  • 23. Van Landuyt H.W., Boelaert J., Glibert B., Gordts B. Surveillance of aminoglycoside resistance. Am J Med 1986; 80:76-81.
  • 24. Miller G.H. and aminoglycoside resistance study groups. Resistance to aminoglycosides in Pseudomonas. Trends Microb 1994; 2:347-53.
  • 25. Naber K.G., Grimm H., Rosenthal E.J.K., Shah P.M., Wiedemann B. Resistance to aminoglycosides: the situation in the Federal Republic of Germany. J Int Med Research 1990; 18:6-26.
  • 26. Miller G.H. Aminoglycoside Resistance Surveys Team. USA: Schering-Plough Research Institute. 1992. Data on file.
  • 27. Колганов А.Н., Вакуленко С.Б. Гены резистентности к аминогликозидным антибиотикам клинических штаммов и кодируемые ими ферменты. Антибиотики 1992; 11:10-4.
  • 28. NCCLS. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests – sixth edition; Approved Standard. NCCLS document M2-A6. 1997; 17.
  • 29. NCCLS. Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically – fourth edition; Approved Standard. NCCLS document M7-A4. 1997; 17.
  • 30. Miller G. H., Sabatelli F. J., Naples L. The utilization of aminoglycoside resistance phenotypes for the determination of aminoglycoside resistance mechanisms. Schering-Plough research institute 1995. Data on file.
  • 31. McGowan J. E. Antimicrobial resistance in hospital organisms and its relation to antibiotic use. Antimicrob Resist 1983; 5:1033-48.
  • 32. Montie T., Patamasucon P. Aminoglycosides: the complex problem of antibiotic mechanisms and clinical applications. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995; 14:85-7.
  • 33. Phillips I., Shannon K.P. Aminoglycosides and aminocyclitols. In: O'Grady F.W., Lambert H.P., Finch R.G. and Greenwood D., editors. Antibiotic and chemotherapy: Anti-infective agents ahd their use in therapy. 7th ed. Edinburg: Churchill Livingstone; 1997. p. 164-201.
  • 34. Состояние антибиотикорезистентности грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях интенсивной терапии. Межведомственный научный совет по внутрибольничным инфекциям при РАМН и Минздраве РФ, Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии. Информационное письмо. Смоленск: Амипресс, 1997.
Просмотров
0 Аннотация
0 PDF
0 Цитирования
Поделились